Examen del abdomen

Antes e examinar el abdomen debemos  tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

Podemos usar  puntos de referencia como lo mencionamos en el torax, entonces podemos decir que las estructuras anatomicas del abdomen, que nos pueden servir como referencia son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. 

Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes: 

                     

Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones: 

Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Debemos tener presente que las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección.

Aqui vamos a observar la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal. 

 

                   

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. 

 

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). 

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). 

Auscultación. 

 

                   

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto.

 

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.


En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan con el diafragma del estetoscopio.

Percusión. 

 

                          

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.


En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. 

 

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación. 

                       

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible.

 

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.