Examen del tórax

En el examen del tórax, las herramientas semiológicas que vamos a utilizar son: inspección, palpación, percusión, mensuración, la mejor posición para este examen es con el paciente sentado y con el examinador tanto de lado, como de frente y detras del paciente.

Inspección
En la inspección vamos a observar si hay lesión a nivel de la piel, su coloración, si hay nódulos y tumoraciones visibles, deformidades de la caja toracica y si hay alguna anormalidad debe ser descrita y detallada.

Para describir la posición de alguna deformidad usamos como referencia las estructuras anatómicas, como es esternón, espacios intercostales y las diferentes lineas de referencia.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: 

Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. 

Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado
. 

Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. 

Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. 

Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.

Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido.

Auscultación

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos del tórax, sonidos cardiacos como los producidos por el pulmon en la entrada y salñida de aire, identificamos sonidos tanto normales como anormales y es de gran utilidad para lo que es el diagnostico y evaluación de los efectos del tratamiento sobre el paciente.

Cuando vamos a realizar una auscultación a un paciente debemos  limpiar el arbol respiratorio del paciente dando una ligeras palmadas por la espalda y pidiendole a este toser, luego debemos de instruir al paciente para que respire profundo y con la boca abierta, se debe de observar que la tubería del estetoscopio no toque objetos, ya que podría causar interferencias en los sonidos que llegan a los oídos del examinador. La auscultación debe de ser sistémica, de manera comparativa como en el caso de la percusión y lo más aconsejable es iniciar por las bases.

                                       

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.  

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.  

Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Ruidos anormales:

En obstrucciones bronquiales:

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración.   

Roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica.

En pacientes con neumonías:  

Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso.

En inflamación de las pleuras:

 

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. 

En estrecheces a la vía aérea alta:  

Cornaje o estridor: Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. 

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea.

                  

Palpación

La palpación debe ser tanto profunda como superficial, buscamos nodulos y presionamos las costillas y vertebras, para detectar rotura o deformidad.

Debemos palpar el area cardiaca, ya que si existe turbulencia o un soplo de mucha intensidad lon podemos percibir al tacto. Tambien podemos palpar en el area del torax, el thrill. Otro aspecto muy importante se palpar en el area supraclavicular y encima de la horquilla esternal, ya en un aneurisma de la aorta podemos palpar latidos anormales.

                                

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor . El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa en pacientes con tórax hiperinsuflados.

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda  por la ubicación del hígado.

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.